お申込み

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氏名   例)医師 花子
フリガナ   例)イシ ハナコ
生年月日  例)1970/03/03
所属
職名
郵便番号  例)111-1111
都道府県
住所 1   市区町村、番地等
住所 2   建物名、部屋番号等
電話番号  例)03-1111-2222
その他連絡先  携帯番号等
メールアドレス
医師免許番号
医師免許登録年月日  例)1995/05/31
保険医登録番号
保険医登録年月日  例)1995/05/31
会員区分
A2B会員/勤務医(医師賠償責任保険付)
A2C会員/初期研修医(医師賠償責任保険付)
B会員/勤務医(医師賠償責任保険なし)
C会員/初期研修医(医師賠償責任保険なし)
東京都医師国民健康保険
加入希望の有無
日本医師会医師年金
加入希望の有無

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